Het immuunsysteem en MS

Aantasting van de myeline of vetschede blijkt te worden veroorzaakt door het immuunsysteem dat zich tegen zichzelf keert.

Het immuunsysteem beschermt het lichaam tegen schadelijke indringers, maar soms valt het zijn eigen weefsel aan. MS is één van de auto-immune aandoeningen waar dit proces zich eveneens voordoet.

Veel onderzoek is gericht op het opsporen van de immuunreacties die verantwoordelijk zijn voor de myeline- aantasting. Er wordt nagegaan hoe deze processen kunnen worden afgeremd of tegengehouden.

Het onderzoek wordt toegespitst op de T-cellen (een type van lymfocyt - een witte bloedcel) die een reeks processen op gang brengen. Daardoor gaan cellen die lichaamsvreemde stoffen moeten vernietigen, niet alleen de myelineschede aanvallen en vernietigen, maar in sommige gevallen ook de centra waar myeline wordt aangemaakt.

Nieuwe behandelingen worden mogelijk als we erin slagen te bepalen welke myelinedeeltjes door deze T-cellen worden herkend, hoe deze cellen door de bloed-hersenbarrière kunnen breken en hoe we die cellen kunnen beheersen of de chemische stoffen kunnen sturen die ze produceren (cytokines).

Onderzoekers hopen dat hun werk zal leiden tot nieuwe behandelingen om de afbraakprocessen te voorkomen of te vertragen.

doorsnede myeline 

Bloed - hersenbarrière

Schadelijke cellen en chemische stoffen moeten eerst tot de hersenen doordringen vooraleer er beschadiging van de myeline kan optreden.

De hersenen zijn van de bloedcirculatie en de rest van het lichaam afgeschermd door de zg. bloed-hersenbarrière.

Dit is een systeem van dicht opeengepakte cellen rondom de bloedtoevoer die voorkomen dat schadelijke substanties in de hersenen dringen.

Ze laten alleen voedingstoffen door die nodig zijn voor de normale hersenwerking.

Onderzoek tracht inzicht te brengen in de werking van de bloed-hersenbarrière en hoe er een bres wordt geslagen bij MS.

Zo kunnen dan preventieve behandelingen worden ontwikkeld.

Beeldvorming van MS-letsels

Eén van de belangrijkste doorbraken is de beeldvorming met magnetische resonantie (MRI). Hierdoor is het mogelijk geworden in levende hersenen te kijken, letsels of lekkages in de bloed-hersenbarrière te bestuderen en het ruggenmerg te onderzoeken.

MRI, of Kernspintomografie (KST) laat een vroegere en meer accurate diagnose van MS toe.

Ze kan ook een objectieve meting geven van de uitwerking van nieuwe geneesmiddelen.

Zonder MRI zou het veel langer hebben geduurd om bijvoorbeeld bèta-interferon te mogen toepassen.

Tenslotte kan ook met magnetische resonantie spectroscopie (MRS), die een toepassing is van de MRI, de scheikundige samenstelling van de hersenen worden bestudeerd.

Nog andere MRI-technieken, zoals beeldvorming met magnetiseringsoverdracht (magnetisation transfer imaging - MTI), kunnen ons meer leren over aantasting van myeline en zenuwvezels.

Kan myeline hersteld worden? 

Het centraal zenuwstelsel bevat ook cellen die niet rechtstreeks betrokken zijn bij het doorgeleiden van boodschappen.

Dat is gliaweefsel of steun- en bindweefsel en één type daarvan zijn de oligodendrocyten die myeline produceren. Er wordt onderzoek gevoerd naar hun oorsprong en werking.

Naar de rol die de andere cellen zouden kunnen spelen in de ontwikkeling van MS wordt momenteel ook onderzoek verricht.

myeline

Micro-organismen en MS

Onderzoekers vermoeden dat ook bepaalde micro-organismen het MS-proces op gang kunnen brengen.

Omdat er niet één enkele schuldige is aan te wijzen, wordt veel onderzoek toegespitst op de rol die virussen spelen.

Er zijn verschillende virussen "verdacht". Tot nu toe heeft men nog niet kunnen aantonen dat één bepaald virus MS zou kunnen uitlokken.

Genetische factoren bij MS

MS is geen erfelijke aandoening. Toch blijken sommige mensen een genetische vatbaarheid voor de ontwikkeling van de ziekte te vertonen. DNA gen 

Dat betekent dat als je MS hebt, er een kleine kans bestaat (ongeveer 3 op 100) dat iemand anders in je familie ook MS zou kunnen krijgen. 

Het risico is vrij gering, veel geringer bijvoorbeeld dan het risico kanker of hartproblemen te krijgen.

Onderzoekers trachten door de studie van de genen bij families waar MS voorkomt, te bepalen welke genen MS-vatbaarheid veroorzaken. Het gaat hier echter niet om één enkel afwijkend gen maar om een veelheid van genetische afwijkingen.

Indien je toch ongerust blijft over de erfelijkheid van MS, praat hier dan in alle openheid over met je neuroloog of huisarts.

Verlichting van de symptomen bij MS

We weten niet hoe MS wordt veroorzaakt. Buiten het onderzoek naar de oorzaken, is het onderzoek naar het beperken van de symptomen van cruciaal belang.

Er wordt gezocht naar therapieën tegen het beven en de stijfheid (spasticiteit), de vermoeidheid en de cognitieve moeilijkheden.

Er zijn al verschillende geneesmiddelen op de markt die bij een groot deel van de personen met MS helpen de symptomen te beperken.

Vraag hiervoor steeds advies aan uw behandelende artsen.

Andere aspecten zoals de rol van kinesitherapie en advies in MS-beheersing en ook de economische weerslag van MS zijn onderzoeksthema's.

Daarnaast is er groeiende aandacht voor wat personen met MS zelf over hun behoeften hebben te vertellen. 

MS en vaccinaties

De Medische Adviesraad van de Nationale MS-Liga evalueerde tijdens de vergadering van 6 oktober 2009 de vragen over vaccinatie bij personen met multiple sclerose. Dit gebeurde in het licht van het griepepidemie-risico met het nieuwe virus A/H1N1 (Mexicaanse griep).

De Medische Adviesraad wenst volgende punten te benadrukken.

Bij geen enkele vaccinatie heeft men negatieve effecten vastgesteld na toediening bij personen met multiple sclerose. Geen enkele vaccinatie ligt aan de basis van een ontwikkeling, een opflakkering of een verergering van multiple sclerose. Het tetanusvaccin heeft mogelijk een beperkt beschermend effect.

Het vaccin tegen seizoensgriep is specifiek geëvalueerd. Het wordt goed getolereerd en veroorzaakt geen MS-opflakkeringen of nieuwe activiteiten op magnetische resonantiebeelden. Bij een griepepidemie vertonen gevaccineerde patiënten beduidend minder opflakkeringen dan niet-gevaccineerde patiënten.

Personen met MS zijn niet kwetsbaarder of meer bedreigd door het nieuwe A/H1N1-virus dan de algemene populatie, behalve wanneer ze medicatie gebruiken die het immuunsysteem onderdrukt.

Er is geen enkel element dat laat vermoeden dat het vaccin tegen het nieuwe griepvirus minder goed getolereerd wordt of gevaarlijker is dan het klassieke vaccin tegen seizoensgriep.

Personen met MS, waarbij door de huisarts of neuroloog de klassieke griepvaccinatie wordt geadviseerd, kunnen dan ook gebruik maken van het vaccin tegen het nieuwe virus A/H1N1. Een interval tussen beide vaccinaties van 3 tot 4 weken dient gerespecteerd te worden.

De vaccins tegen seizoensgriep en A/H1N1 kunnen zonder problemen toegepast worden bij patiënten onder behandeling met bèta-interferon (Avonex, Bètaferon, Rebif), Copaxone en Tysabri, evenals Novantrone, Imuran en Ledertrexate. Bij deze laatste 3 medicaties kan het vaccin echter wel iets minder efficiënt zijn. Hoe dan ook verzekert het vaccin nooit een 100 %-protectie.

Voeding en MS

Omdat het lijkt dat MS meer voorkomt in ontwikkelde landen denkt men eraan dat de voeding misschien een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van MS.

Het onderzoek, vooral naar de rol van meervoudig onverzadigde lipiden (vetten die in bepaalde planten en visolie voorkomen), tracht de invloed daarvan in de ontwikkeling en behandeling van MS te bepalen.

We kunnen op dit ogenblik echter nog niet van een resultaat spreken van deze studies.

Geografische verspreiding van MS

In de hele wereld zijn er zowat twee miljoen personen met MS, maar in sommige landen is de ziekte sterker verspreid dan elders.

MS komt meer voor in streken met een gematigd klimaat en zoals andere auto-immuunziekten minder in tropische gebieden.

In Europa MS tussen onderscheiden etnische groepen, zonblootstelling en vitamine D.

We moeten echter voorzichtig zijn met naakte cijfers. Verschillende factoren kunnen een effect hebben op de gekende cijfers. Gekende cijfers zijn daarom niet altijd de werkelijke cijfers.

Soms is er zeer weinig geavanceerd medisch materiaal aanwezig, zoals MRI scanners, hierdoor kunnen cijfers beïnvloed worden. Het is daardoor mogelijk dat een aantal personen met MS gewoon geen diagnose gekregen hebben.

Ook de registratie van het aantal personen met MS verschilt van land tot land en kan de cijfers vervormen. Bijvoorbeeld zijn er meer MS-gevallen in het noorden dan in het zuiden.

Daar zouden vele redenen voor aan te voeren zijn, zoals een verband tussen besmettelijke ziekten en klimaatgordels, verschillen in genetische vatbaarheid voor,..

Verder en diepgaander onderzoek blijft hier nodig.

Het MSIF (Internationale federatie voor MS-verenigingen) heeft een groot aantal cijfers samengebracht in een wereldatlas.

Geneesmiddelen

Geneesmiddelen in de echte zin van het woord, zij die de ziekte genezen, zijn nog niet beschikbaar en zijn ook nog niet in het vooruitzicht gesteld.

De geneesmiddelen die op dit ogenblik gebruikt worden kunnen we onderverdelen in twee categorieën: 

  • Behandelen van een aanval
    Hiervoor worden meestal corticosteroïden gebruikt. Het nadeel is echter dat sommige mensen sterk onderhevig zijn aan de bijverschijnselen. Daarbij kan veelvuldig gebruik leiden tot bijwerkingen. Raadpleeg dus steeds uw neuroloog welke behandeling van een aanval of opstoot voor u het beste is op dat ogenblik.
     
  • Voorkomen van aanvallen
    Uw neuroloog is de geschikte persoon om verder toelichting te geven bij de stroom aan informatie die in allerlei brochures en op het internet verschijnt. Hij zal vooral dieper kunnen ingaan op die vragen die u persoonlijk aanbelangen en u helpen bij de keuze van het product dat voor u het meest geschikt is. 

Experimentele behandelingen van MS

Een goede huisvader koopt geen kat in een zak. Leen u dus niet voor allerhande experimenten die u op internet en via reclame worden aangeboden. 

Anderzijds geraakt het wetenschappelijk onderzoek geen stap verder als wetenschappers geen experimenten kunnen uitvoeren. Deze experimenten moeten aan zeer strikte voorwaarden voldoen.

Raadpleeg steeds uw neuroloog voordat u zich inschrijft voor een experiment.

Nieuwe behandelingen: het wel en wee van klinische studies

Klinische studies met nieuwe medicijnen in MS zijn om velerlei redenen zeer complex. Hieronder volgen een aantal aspecten die in rekening moeten worden gebracht bij het opzetten van een klinische studie en bij het beoordelen van de resultaten ervan.

1. Keuze van het studieproduct

Het succes van elke klinische studie, in welke ziekte ook, wordt vooral bepaald door de juiste keuze van het studieproduct. Daarom is het belangrijk een zo goed mogelijk inzicht te verwerven in het ontstaansmechanisme en het natuurlijk verloop van de aandoening zodat een product kan worden ontwikkeld dat fundamenteel ingrijpt op het ziekteproces.

MS wordt door de meeste experts beschouwd als een immuungemedieerde aandoening waarbij in het centraal zenuwstelsel ontsteking, myelineverlies en axonale (zenuwdraad) beschadiging optreden. Er kunnen dus medicijnen ontwikkeld worden die deze verschillende processen beïnvloeden. Zo kan men trachten de ontsteking te verminderen, het herstel van de myelineschede te bevorderen of het verlies aan axonen (zenuwcellen) te beperken. Naast producten die rechtstreeks inwerken op het ziekteproces worden er ook producten ontwikkeld die een betere symptoomcontrole zouden kunnen bieden. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan middelen tegen het beven of medicijnen die een betere blaascontrole kunnen bewerkstelligen.

Samengevat kan dus gesteld worden dat het onderzochte product een biologisch effect moet hebben dat belangrijk is in het ontstaan of het verloop van de ziekte of van de symptomen.

2. Studiefases

Het doel van een klinische studie is afhankelijk van het stadium waarin deze studie zich bevindt. Na préklinisch onderzoek en evaluatie van toxiciteit onderzoekt een fase I studie vooral de veiligheid van een nieuw medicijn in gezonde vrijwilligers.

In fase II studies bekomt men bijkomende veiligheidsgegevens en ook informatie over de juiste dosis. Men kijkt ook al naar de werkzaamheid van het product.

Fase III studies vinden meestal plaats in verschillende centra en testen de doeltreffendheid van een product in een bepaalde ziekte. Bij een gunstig resultaat kan het geneesmiddel dan op de markt worden gebracht.

Fase IV studies leveren gewoonlijk bijkomende gegevens in verband met veiligheid en efficiëntie van de medicatie. Soms worden andere toedieningswijzen onderzocht of bijkomende indicaties.

3. Opbouw van een klinische studie

Een klinische studie moet uiteraard zo opgezet worden dat het mogelijk is een gunstig effect van een proeftherapie te detecteren indien het aanwezig is.

Om de werkzaamheid van een product goed te onderzoeken, moeten "uitkomstmaten" worden afgesproken. Dit zijn parameters aan de hand van welke men zal beslissen of een product werkt of niet. In studies die het effect op het ziekteverloop van MS onderzoeken, zijn bijvoorbeeld aanvalsfrequentie of aantal patiënten met een toegenomen EDSS, een maat voor invaliditeit, vaak gekozen klinische uitkomstmaten. Daarnaast worden meestal ook radiologische uitkomstmaten bepaald, zoals aantal nieuwe (aankleurende) letsels. Verder moeten ook het aantal deelnemende patiënten en de duur van de studie toelaten besluiten te trekken uit de studieresultaten en moet er beslist worden of een placebogroep noodzakelijk is.

4. Waarom kunnen klinische studies falen?

Het gebeurt niet zelden dat er door zowel patiënten als artsen hoopvol wordt uitgekeken naar de resultaten van een klinische studie. Groot is dan de ontgoocheling wanneer deze "negatief" blijkt te zijn. Met negatieve studies worden studies bedoeld die niet hebben kunnen aantonen dat het bestudeerde product werkzaam is. Nochtans kunnen ook negatieve studies ons iets leren over de vooropgestelde hypothese of over de opbouw van de studie. Welke factoren kunnen leiden tot een negatief studieresultaat?

Onvoldoende kennis van het ziektemechanisme kan leiden tot studies met producten die uiteindelijk niet het gewenste effect lijken te hebben. Zo werd algemeen aanvaard dat tumor necrosis factor alpha een ziektebevorderende rol zou spelen in ontstekingsziekten en dus ook in MS. Dit werd o.m. bevestigd door een studie met een remmer van tumor necrosis factor alpha in reumatoïde arthritis. In MS echter kan het geneesmiddel leiden tot een toename van de ziekte-activiteit en men weet nu ook dat personen die met remmers van tumor necrosis factor alpha worden behandeld voor reumatoïde arthritis sporadisch MS-achtige letsels kunnen ontwikkelen.

Onverwachte toxiciteit kan de verdere ontwikkeling van een veelbelovend product onmogelijk maken. Zo diende een fase III studie met roquinimex stopgezet te worden omwille van cardiopulmonale toxiciteit die niet aan het licht gekomen was in de voorafgaandelijk kleinere studies. Zeldzame, maar ernstige bijwerkingen kunnen immers gemist worden in kleine studies.

De toegediende medicijnen moeten terecht komen op de plaats waar ze hun werking moeten uitoefenen. Aangezien het centraal zenuwstelsel beschermd wordt door de bloed-hersenbarrière, komen niet alle in het bloed opgenomen producten ook in het centraal zenuwstelsel terecht en is dit laatste dus niet voor alle producten even toegankelijk.

De studieduur is erg belangrijk. Sommige producten worden pas efficiënt na enkele maanden toediening en een studie moet dus lang genoeg zijn om een effect te vinden. Anderzijds kunnen andere producten misschien onmiddellijk werkzaam zijn, maar blijft dit effect niet behouden op lange termijn.

Het aantal deelnemende patiënten is eveneens belangrijk en bepaalt of het wiskundig gezien mogelijk is de doeltreffendheid van nieuwe medicatie aan te tonen. Dit aantal kan op voorhand worden berekend, maar indien teveel patiënten afhaken, zou het toch nog mogelijk zijn dat het gewenste aantal niet wordt bereikt. Bovendien is het moeilijk geworden voldoende patiënten te vinden die bereid zijn deel te nemen aan een placebogecontroleerde studie. Meer en meer personen met MS worden immers al vroegtijdig behandeld met de beschikbare, deels werkzame producten en zijn niet bereid enkele maanden of jaren een nepbehandeling te krijgen.

Indien de controlegroep zich niet zoals verwacht gedraagt, kan een studie ook negatief zijn, terwijl het product misschien toch werkzaam is. Een voorbeeld hiervan zou kunnen zijn dat de placebogroep, de groep patiënten dus die niet-actieve medicatie krijgt, het beter doet dan gemiddeld. In een dergelijke situatie is het voor de studiemedicatie natuurlijk moeilijker om een gunstig effect aan te tonen in vergelijking met die controlegroep.

Tenslotte zou een negatief resultaat ook nog te maken kunnen hebben met een onjuiste dosis, een minder geschikte toedieningsweg, bepaalde (ongekende) patiëntgebonden factoren of het ogenblik in het ziekteverloop waarin de proefbehandeling wordt toegediend.

5. Toekomstperspectieven

Ondanks alle moeilijkheden van klinische studies blijft het een feit dat er vijftien jaar geleden geen noemenswaardige producten waren die het ziekteverloop van MS aanzienlijk konden beïnvloeden terwijl we vandaag toch enige invloed kunnen uitoefenen op sommige verloopsvormen van MS. De toenemende kennis van het ziekteproces en de steeds beter aangepaste studiemethodes zullen dan ook ongetwijfeld in de (nabije) toekomst leiden toe bijkomende therapieën.

Belangrijk bericht    
Studies met nieuwe medicijnen of behandelingsvormen moeten aan bepaalde voorwaarden voldoen om wetenschappelijk en ethisch correct te zijn. Vooreerst moet de patiënt vrij zijn om al dan niet aan de studie deel te nemen. Hij/zij moet voldoende tijd krijgen om te beslissen of hij/zij al dan niet wenst deel te nemen aan de studie. De toestemming moet uitdrukkelijk vermeld worden op een daartoe opgesteld 'toestemmingsformulier'. Het farmaceutisch bedrijf dat het studieproduct ontwikkelt gaat ook een verzekering aan voor eventuele schade die de patiënt zou oplopen als gevolg van deelname aan de studie. Tenslotte is een correcte klinische studie kosteloos voor de deelnemers.

Prof. dr. B. Dubois
Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven

Steun online

U kan de MS-Liga Vlaanderen o. a. steunen door een onlineschenking.

Voor giften vanaf 40 euro ontvangt u van ons een fiscaal attest.

Steun ons

Vragen?

Aarzel niet om ons te contacteren.